Assist Card deberá pagar $42 millones: la Cámara de Mar del Plata endurece la multa por no cubrir una prótesis

La Cámara Civil y Comercial de Mar del Plata elevó la condena contra Assist Card y ordenó pagar unos $42 millones a una turista argentina por negar la cobertura de una prótesis y medicamentos, fijando un daño punitivo equivalente a 21,87 canastas básicas del INDEC.

La Cámara Civil y Comercial de Mar del Plata elevó la condena contra Assist Card Argentina S.A. y ordenó pagar unos $42 millones a una turista que, tras accidentarse en Estados Unidos, tuvo que afrontar sola el costo de una prótesis, un cabestrillo y medicamentos pese a haber contratado una cobertura por hasta U$S 100.000 en caso de accidente. El tribunal consideró “intrincada y enrevesada” la defensa de la aseguradora, subió el daño punitivo a 21,87 canastas básicas del INDEC y envió una señal fuerte a todo el negocio de asistencia al viajero.

En 2018, R.I.C. viajó a Estados Unidos con su esposo y sus tres hijos, respaldada por un servicio de asistencia al viajero que incluía cobertura médica por accidente de hasta U$S 100.000 y medicamentos ambulatorios por hasta U$S 500. Durante el viaje sufrió una caída que derivó en una cirugía de urgencia en el hospital The Gables Surgical Center y la colocación de una prótesis en el brazo. Assist Card cubrió las prestaciones médicas generales, pero se negó a reembolsar el valor de la prótesis, el cabestrillo y determinados medicamentos, pese a que todos los gastos surgían de la misma intervención.

La defensa “intrincada y enrevesada” que la Cámara rechazó

La aseguradora intentó justificar la negativa apoyándose en una cláusula de las condiciones generales: según su lectura, la cobertura sólo alcanzaba a los productos mencionados expresamente en las condiciones particulares, presentadas al cliente como “resumen de garantías”. Al no figurar la prótesis de forma textual en ese resumen, pretendió excluirla.

El camarista Ricardo Monterisi —a quien adhirió su colega Roberto Loustaunau— descartó de plano ese argumento. Calificó la estrategia de la empresa como “intrincada y enrevesada” y sostuvo que resulta de sentido común que una prótesis integra la “asistencia médica en caso de accidente” contratada por la familia.

En un tramo clave del fallo, el juez analizó el lenguaje utilizado por la compañía:
“La accionada tituló a las condiciones particulares como ‘resumen’ de garantías, vocablo cuyo significado da cuenta de una expresión abreviada o acotada de algo más grande o extenso (…). Por definición, un resumen no tiene aptitud de modificar lo resumido: solo lo expresa en un modo más sintético, sin alterarlo o mucho menos modificarlo o retacearlo en su contenido”.

Apoyado en el artículo 1063 del Código Civil y Comercial, el tribunal recordó que el “uso capcioso” de los términos en un contrato de adhesión debe interpretarse estrictamente en contra de quien lo redactó. En otras palabras, ante cláusulas ambiguas, la balanza debe inclinarse hacia el consumidor, más aún en contextos de vulnerabilidad como una urgencia médica en el exterior.

Tarjeta de crédito, urgencia familiar y pago por subrogación

Assist Card también buscó eludir el pago de los U$S 3.600 de daño material alegando que el consumo figuraba en el resumen de la tarjeta American Express del esposo de la damnificada, quien no era parte del juicio.

La Cámara consideró este planteo un “exceso” frente a la situación de urgencia médica familiar y aplicó la figura del pago por subrogación legal. Los jueces entendieron que el marido actuó como un “tercero interesado” que saldó una deuda ajena con el asentimiento de la deudora, lo que habilita a la mujer a reclamar íntegramente el reembolso de lo que la empresa debió cubrir contractualmente.

El fallo también recogió otro elemento que pesó en la evaluación de la conducta empresarial: los representantes legales de Assist Card faltaron a audiencias de conciliación previas y forzaron a la actora a atravesar “un extenuante trámite de exhortos internacionales de más de tres años” para probar un gasto de salud que la compañía ya conocía en detalle.

Frente al cuestionamiento de la empresa sobre una supuesta violación al principio de congruencia —porque la damnificada había estimado inicialmente el daño moral en $300.000 y la jueza de primera instancia fijó montos vinculados al dólar—, el tribunal fue claro: “La cuantificación actualizada de deudas de valor no genera problemas de congruencia en la medida en que no se busca dar más de lo pedido sino encontrar el valor actual del crédito originalmente reclamado y sometido a controversia”.

Además, aclaró que la sentencia “no obligaba a pagar en billete extranjero”, sino a convertir los dólares a pesos al tipo de cambio oficial vendedor del Banco Nación al momento del pago efectivo.

Cómo se llegó a los $42 millones: el rol del daño punitivo

En noviembre de 2023, una jueza de primera instancia de Mar del Plata había hecho lugar al reclamo de R.I.C. y condenado a Assist Card a abonar U$S 6.189 más el equivalente en pesos de 9 canastas básicas totales. La mujer apeló por considerar insuficiente la sanción.

Al revisar el caso, la Sala II mantuvo los rubros indemnizatorios ordinarios pero incrementó de manera significativa la multa por daño punitivo. Para ello, el juez Monterisi aplicó la fórmula matemática desarrollada por el jurista Matías Irigoyen Testa, especialista en la materia.

Según la doctrina citada en el fallo, el daño punitivo “debe funcionar como un elemento disuasivo para que el proveedor de un producto o servicio no continúe, mantenga o repita conductas similares a las que motivaron la multa”. El objetivo es desarmar la “ecuación perversa” que hace que a una empresa le resulte más barato incumplir, enfrentar reclamos individuales y pagar en caso de perder, que invertir en prevenir el daño en todos los casos.

Con ese criterio, la indemnización final quedó estructurada del siguiente modo:

• Daño material: U$S 3.600 por el reembolso de la prótesis, el cabestrillo y los medicamentos ambulatorios facturados por el hospital estadounidense.
• Daño moral: U$S 2.600 por las “frustraciones, padecimientos, sinsabores, broncas y enojos” derivados del destrato, en un contexto de más de ocho años de litigio y circunstancias excepcionales que “alteraron gravemente la tranquilidad” de la damnificada.
• Daño punitivo (multa civil): elevado a 21,87 Canastas Básicas Totales (CBT) Hogar 3 fijadas por el INDEC a marzo de 2026.

La forma de pago se estableció en pesos argentinos, convertidos al tipo de cambio oficial vendedor del Banco de la Nación Argentina vigente al momento del pago efectivo. De acuerdo con las estimaciones incluidas en la sentencia, el total asciende a unos $42 millones.

Un mensaje para todo el negocio de asistencia al viajero y seguros de salud

Más allá del caso individual, el fallo actúa como advertencia directa al mercado de asistencia al viajero y, por extensión, a otros segmentos de seguros vinculados a salud: el uso de letras chicas, resúmenes ambiguos o redacciones “capciosas” en contratos de adhesión puede traducirse en multas millonarias cuando implique dejar desprotegidos a pacientes en situaciones de extrema vulnerabilidad.

En un contexto de turismo globalizado y mayor demanda de coberturas médicas en el exterior, el precedente de la Cámara de Mar del Plata presiona para que aseguradoras y empresas de asistencia revisen sus condiciones contractuales, mejoren sus procesos de autorización de prestaciones críticas como prótesis y dispositivos, y reequilibren una ecuación donde, a partir de ahora, el costo de incumplir frente a un solo paciente puede repercutir en toda la industria de la protección en viajes y seguros de salud.