Colonoscopia bajo la lupa: un estudio en 84.000 europeos reabre el debate sobre cuánto evita muertes por cáncer de colon

Un ensayo europeo que siguió durante 13 años a más de 84.000 personas de 55 a 64 años concluyó que la colonoscopia tiene un impacto modesto sobre la mortalidad por cáncer colorrectal, aunque sí reduce la incidencia de la enfermedad, lo que reabre el debate sobre su valor como herramienta de salud pública y sobre cuántos estudios y a qué costo justifican evitar una muerte.

El trabajo, conocido como ensayo NordICC y publicado ahora en The Lancet, actualiza los resultados preliminares difundidos hace tres años en The New England Journal of Medicine, que ya habían encendido discusiones entre gastroenterólogos. En el análisis a 13 años, liderado por Michal F. Kaminski, jefe del Departamento de Prevención del Cáncer y de la Unidad de Endoscopia del Centro Oncológico Maria Skłodowska‑Curie, la colonoscopia mostró “una reducción relativa del 19 por ciento en la incidencia del cáncer colorrectal”. Solo el 42% de las personas invitadas a realizarse el estudio aceptó hacerlo; al proyectar qué ocurriría si todas se hubieran sometido a una colonoscopia, los autores estiman que la reducción relativa de incidencia habría rondado el 45%.

En mortalidad, la diferencia fue mucho más ajustada: el riesgo de muerte por cáncer colorrectal fue de 0,41% en el grupo invitado al cribado frente al 0,47% en el grupo sin cribado, una diferencia absoluta de apenas 0,06 puntos porcentuales. Además, “solo el 16 por ciento de los cánceres colorrectales en el grupo de cribado se detectaron mediante colonoscopia u otro test de detección temprana”; la mayoría se diagnosticó más tarde, cuando aparecieron síntomas, tanto en el grupo invitado al screening como en el grupo control.

Qué dicen los investigadores: prevención sí, pero con beneficios más modestos

Los resultados llegaron a un terreno ya sensible: durante décadas, la colonoscopia fue presentada como un pilar incuestionable de la prevención del cáncer colorrectal. Al conocerse los primeros datos de NordICC, sociedades científicas como la Sociedad de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos de Estados Unidos (SAGES) salieron a defender su valor. En aquel momento, pidieron que la población “siga haciéndose este estudio, recomendado desde los 45 años para pacientes con riesgo promedio”, y subrayaron que “el hallazgo de un beneficio en reducción de muerte relacionada al cáncer menor a lo esperado no debe impactar en las recomendaciones nacionales acerca del tamizaje de cáncer colorrectal. El resultado más importante es que la colonoscopia redujo el riesgo de cáncer colorrectal”.

Kaminski y su equipo ponen ahora números más afinados a ese beneficio preventivo. Según su análisis, cuando se realiza efectivamente, la colonoscopia “previene alrededor de ocho casos de cáncer por cada 1.000 personas en un periodo de 13 años”, especialmente en el colon distal y el recto. Esa capacidad de evitar diagnósticos y tratamientos complejos puede ser relevante para muchos pacientes, incluso si la supervivencia global no cambia de forma dramática. Pero, al mismo tiempo, obliga a mirar la colonoscopia con criterios de costo‑efectividad y prioridades de inversión en salud, más allá del caso individual.

“Reevaluar lo que la colonoscopia puede –y no puede– lograr”

En un comentario publicado también en The Lancet, Aasma Shaukat, de la División de Gastroenterología de la Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York, sostiene que los nuevos datos “obligan a reevaluar lo que la colonoscopia puede –y no puede– lograr a nivel poblacional”. A su juicio, “el aspecto más llamativo de estos resultados no es, quizás, el modesto (o nulo) efecto de la detección precoz en la mortalidad, sino la inesperadamente baja mortalidad por cáncer colorrectal en el grupo sin cribado”.

Cuando se diseñó NordICC hace casi 20 años, la mortalidad esperada sin screening a 10‑15 años se calculaba en 0,82%. Sin embargo, la mortalidad observada a 13 años en el grupo sin cribado fue de 0,47%. Para Shaukat, estas tendencias reflejan “las mejoras globales en la atención del cáncer colorrectal: diagnóstico precoz a partir de la presentación sintomática, avances en cirugía, terapia sistémica más eficaz, incluida la inmunoterapia, y mejor manejo de las comorbilidades”. Ese cambio de contexto, afirma, “modifica radicalmente la aritmética del beneficio del cribado: si el pronóstico del cáncer detectado clínicamente mejora, el beneficio incremental en mortalidad que puede ofrecer el screening disminuye inevitablemente”.

Con ese telón de fondo, la discusión ya no gira solo en torno a si la colonoscopia “salva vidas”, sino a cuántas colonoscopias —y con qué carga de costos, riesgos y recursos— se justifican para evitar una muerte en el escenario actual. La lupa se mueve del consultorio al sistema: de la historia individual a la lógica poblacional y al uso eficiente del presupuesto sanitario.

¿Dónde conviene invertir: colonoscopias, tabaco, obesidad?

Shaukat plantea la pregunta clave: “¿Cómo deberían responder los responsables políticos?”. Su respuesta matiza: “En primer lugar, la colonoscopia debe reconocerse como una intervención eficaz para la prevención del cáncer; reduce la incidencia del cáncer colorrectal, especialmente en el colon distal y el recto, y —cuando se realiza— previene alrededor de ocho casos de cáncer por cada 1.000 personas en un periodo de 13 años. Para muchas personas, evitar un diagnóstico de cáncer, su tratamiento y sus consecuencias a largo plazo es un resultado significativo, incluso si la supervivencia no mejora claramente”.

Pero también advierte que “los beneficios modestos o inciertos en la mortalidad, junto con la baja mortalidad basal por cáncer colorrectal, exigen una consideración explícita de su valor; en muchos contextos, las inversiones en el control del tabaco, la prevención de la obesidad o la optimización de las vías de tratamiento podrían generar mayores beneficios para la salud de la población por unidad de gasto”.

Para sistemas de salud como el argentino —con recursos limitados, alta carga de enfermedades crónicas y brechas en acceso a diagnóstico y tratamiento—, el debate que abre NordICC no es si hay que abandonar la colonoscopia, sino cómo integrarla de manera más eficiente en las estrategias de prevención del cáncer colorrectal, combinando tamizajes dirigidos, test menos invasivos, políticas agresivas contra el tabaco y la obesidad y circuitos de atención capaces de detectar y tratar mejor los tumores que igualmente aparecerán, redefiniendo así el rol de la endoscopia digestiva en el portafolio de servicios de la medicina pública y privada.